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事故案例

2017年3月20日13時34分,河南豫光金鉛股份有限公司(以下簡稱豫光股份公司)玉川冶煉廠陽極泥預處理工序塔酸槽頂部動火作業過程中發生一起爆炸事故,造成3人死亡,直接經濟損失300萬元。
一、基本情況
(一)事故單位概況
1.河南豫光金鉛集團有限責任公司(以下簡稱豫光集團)是濟源市國有企業,成立于1957年5月,其下屬的核心子公司主要有河南豫光金鉛股份限公司和河南豫光鋅業有限公司。2000年1月6日豫光股份在河南省工商行政管理局注冊登記。豫光股份于2002年7月在上海證券交易所挂牌上市,股票代碼600531,股票簡稱:豫光金鉛。目前豫光集團持有豫光股份34.61%的股份,爲豫光股份控股股東。豫光集團負責整個集團公司的年度安全工作計劃制定、體系建立,上級各種安全法律法規文件的傳達,並對子公司定期進行抽查各項工作開展情況。
2.2000年1月豫光集團組建注冊了“河南豫光金鉛股份有限公司”,公司類型屬股份有限公司(上市),法定代表人:楊安國,工商注冊號:410000100052634(1-1)。安全生産許可證編號:(豫U)WH安許證字(2014)00030,許可範圍:硫酸、氧(壓縮的)、氮(壓縮的)、氧(液化的)、氩(液化的),有效期:2014年12月17日至2017年12月16日。公司下設煉鉛廠、熔煉廠、精煉廠、玉川冶煉廠等15個生産分廠。現有三條氧氣底吹爐生産線、一條雙底吹連續煉銅生産線及綜合回收系統,主要産品有粗鉛、電解鉛、電解銅、硫酸及副産品金、銀等。
3.玉川冶煉廠成立于2013年10月,采用具有自主知識産權的雙底吹熔池熔煉銅技術,對公司冶煉渣處理系統進行技術改造,集中處理濟源市鉛冶煉企業的冶煉渣,主要工藝采用雙底吹連續煉銅、回轉式陽極爐精煉,永久陰極大極板電解,其中熔煉渣經選礦後所産出的渣精礦及破碎後的吹煉渣均返回配料系統使用,底吹熔煉爐及連吹爐余熱鍋爐回收余熱,鍋爐産生的蒸汽用于余熱發電,熔煉爐及連吹爐(及渣處理系統連吹爐)産生煙氣制備硫酸,陽極板經電解産出99.95%以上的電解銅,其間可回收硫酸鎳、硫酸銅等産品。生産系統下設原料、連吹一、連吹二、硫酸、電解、渣選6個生産工段和動力服務工段。主要産品電解銅、硫酸。生産系統主要處理含銅冶煉渣料,綜合回收金、銀、銅、鉛、铟、硫酸等有價金屬及産品。
(二)相關工藝情況
電解工段産生的陽極泥和濃硫酸經過漿化槽漿化後,經過加料裝置進入回轉窯進行硫酸化焙燒,其中産生二氧化硫和二氧化硒煙氣,在負壓條件下進入吸收塔,二氧化硒和水反應生成亞硒酸,亞硒酸被二氧化硫還原成單質硒,放入一次中轉槽、密閉中轉槽。打入壓濾機,分離出粗硒和塔酸,塔酸通過壓濾機尾液進液管進入塔酸槽(東、西並列兩台,頂部連通)。(三)塔酸槽設計及電動閥門等相關情況
玉川冶煉廠陽極泥預處理工序,整體設計由湖北大冶有色金屬設計院有限公司2015年2月設計,4月開始建設,9月建成,10月試車。其中,塔酸槽由江蘇揚州新亞環境工程有限公司制造。設備購銷合同約定:設備保修包換期限爲1年,設備質保期爲2年,塔酸槽槽體和槽蓋使用壽命爲10年。槽直徑爲2.4M,高4M。塔酸槽爲內襯硫化丁基橡膠(以下簡稱內襯橡膠),槽中塔酸爲稀硫酸、亞硒酸、單質硒等混合液體。兩台槽體蓋頂部的接有壓濾機尾液進液管(DN100、材質爲玻璃鋼、連接有電動閥門)、壓濾機余液管、液位計安裝孔、酸霧收集管。正常生産時,槽內産生少量氣體,通過酸霧收集管抽到玉川冶煉廠環境集氣系統進行集中處理,達到環保要求後排放。電動閥廠家爲上海甯夏吳忠儀表有限公司,具有現場手動/遠程自動操作功能。附件有法蘭(DN100)、四氟墊片、連接螺栓(有8條,直徑爲16mm、長度爲150mm)。
 (四)事故中死亡人員相關情況
張園光,維修工,2014年5月16日取得《焊接與熱切割-熔化焊接與熱切割作業》特種作業操作證(證書編號T410881198xxx,有效期截止日期爲2020年5月16日)。
張雙喜,陽極泥預處理焙燒操作工。
周海洋,陽極泥預處理中控操作工。本次檢修簽訂遞交了《檢修作業安全責任書》。
(五)事故發生前情況
2017年2月20日開始玉川冶煉廠計劃檢修至3月26日。事故發生時,陽極泥預處理工序已經停産28天。西塔酸槽內約有液位高度約1.28米塔酸,東塔酸槽內約有液位高度約3米塔酸。企業考慮到合同中設備質保期限較長,因此,此次檢修未將塔酸槽槽體列入檢修範圍內。
二、事故發生經過及救援情況
2017年3月20日,河南豫光金鉛股份有限公司玉川冶煉廠按照檢修計劃對電解工段陽極泥預處理工序塔酸槽頂部的電動閥門進行拆卸維修。10時左右,預處理工序班長孫鵬安排周海洋(爲項目負責人)、張雙喜(爲檢修項目監護人)拆除電動閥門。10時41分,張雙喜、周海洋到西塔酸槽頂開始用扳手拆卸電動閥門法蘭連接螺栓。11時2分,兩人離開塔酸槽頂休息吃飯。13 時9分,張雙喜、周海洋推著氧氣瓶和乙炔瓶到塔酸槽附近。13時12分,張雙喜到西塔酸槽頂、用繩將割炬吊到塔酸槽頂部。13時16分,張園光、周海洋先後來到西塔酸槽頂。13時18分,張園光用打火機點燃割炬。
13時34分,張園光開始切割第二條螺栓時,兩台塔酸槽突然爆炸、塔酸槽頂蓋均被炸開。西側塔酸槽槽體向東北側移位,大量土黃色煙霧從槽內噴出,彌漫槽頂空間。3名作業人員隨頂蓋向上抛起,周海洋被爆炸沖擊波抛擲到預處理車間北面馬路北側綠化帶處、張雙喜被抛擲到預處理車間北側空地處、張園光被抛擲到預處理車間北面窗戶處。現場人員撥打120急救電話,120救護人員趕到事故現場,3人已經死亡。事故沒有其他人員受傷。
三、事故發生原因和性質
(一)直接原因
停工檢修期間,塔酸槽連接的環境集中處理系統引風機停機,塔酸槽內襯橡膠破損造成酸性介質與槽體鐵壁反應産生氫氣,不能及時排出,與槽內空氣混合,達到爆炸極限;職工在拆除電動閥門時未經批准擅自在禁火區使用明火作業,違規操作,引爆塔酸槽內爆炸性混合氣體。
(二)間接原因
1.玉川冶煉廠風險辨識不到位。沒有辨識塔酸槽可能因內襯橡膠破損導致槽內稀硫酸與槽體鐵壁發生化學反應産生氫氣的隱患;動火作業安全管理和現場安全管理不到位。職工未經批准擅自在禁火區域動火作業,現場監護人員未制止。
2.豫光股份公司一是在塔酸槽驗收環節中管理不到位。塔酸槽驗收時沒有對內襯橡膠質量進行驗收,企業沒有拿到塔酸槽檢驗檢測報告和使用技術說明文件。對內襯橡膠在質保期2年期限內,可能發生破損的隱患認識不足。在設備管理工作中,將塔酸槽劃歸一般設備進行管理,導致在使用及設備維護檢修等環節埋下隱患。二是對玉川冶煉廠風險辨識審批不嚴格。三是對玉川冶煉廠現場安全管理監督管理不到位。四是安全生産培訓教育力度不夠。
3.豫光集團對豫光股份公司及玉川冶煉廠安全管理工作監督、指導檢查、落實上存在薄弱環節和盲點盲區。
(三)事故性質
經調查認定,河南豫光金鉛股份有限公司玉川冶煉廠“3·20”塔酸槽較大爆炸事故是一起生産安全責任事故。
四、對事故相關責任人員及單位處理建議
(一)免于追究責任人員
張園光、張雙喜、周海洋爲直接操作人員,鑒于已在事故中死亡,免于追究責任。
(二)建議給予黨政紀處分人員
1. 孫鵬,中共黨員,豫光股份公司玉川冶煉廠陽極泥預處理工序班長。現場安全管理不到位,對作業人員在維修過程中串崗等現象缺乏嚴格管理,對動火作業管理不到位,對事故發生負有主要領導責任,建議豫光股份公司給予留黨察看二年、留用察看處分。
2.馮瑞康,中共黨員,豫光股份公司玉川冶煉廠陽極泥預處理工序工段長,對本工段動火作業管理不到位,沒有及時制止習慣性違章,對事故發生負有主要領導責任,建議豫光股份公司給予留黨察看二年、留用察看處分。
3. 王海波,豫光股份公司項目部工藝員。沒有向玉川冶煉廠能源設備科移交塔酸槽相關技術文件,對事故發生負有主要領導責任,建議豫光股份公司給予留用察看處分。
4. 衛向平,豫光股份公司玉川冶煉廠生産技術科科長,隱患排查治理不到位。對事故發生負有主要領導責任,建議豫光股份公司給予撤職處分。
5. 張紅星,中共黨員,豫光股份公司玉川冶煉廠能源設備科科長,沒有對塔酸槽內産生氫氣的隱患進行排查治理,對事故發生負有主要領導責任,建議豫光股份公司給予留黨察看一年、撤職處分。
6. 宗迎軍,豫光股份公司玉川冶煉廠副廠長。分管安全生産工作,對職工習慣性違章、動火作業安全管理不到位,隱患排查工作存在有盲區和盲點,對事故發生負有主要領導責任,建議豫光股份公司給予降級處分。
7. 範七營,中共黨員,豫光股份公司玉川冶煉廠副廠長。分管設備管理工作,對設備管理不到位,技術交底不清,設備維修維護周期不明,對事故發生負有主要領導責任,建議豫光股份公司給予黨內嚴重警告、降級處分。
8. 許向波,豫光股份公司玉川冶煉廠副廠長。分管工藝工作,危險源辨識不到位,沒有認識、辨識到內襯橡膠損壞、塔酸接觸鐵金屬發生化學反應産生氫氣的隱患,對事故發生負有主要領導責任,建議豫光股份公司給予降級處分。
9. 趙體茂,中共黨員,豫光股份公司玉川冶煉廠廠長。負責玉川冶煉廠全面工作,對企業內部風險辨識、隱患排查治理及現場安全管理工作不到位,對事故發生負有重要領導責任,建議豫光股份公司給予黨內嚴重警告、記大過處分。
10. 白會平,中共黨員,豫光股份公司安全生産部部長。負責股份公司安全生産工作,分廠隱患排查治理工作和風險辨識存在薄弱環節和空白區域,工作失察,對事故發生負有重要領導責任,建議豫光股份公司給予黨內嚴重警告、記大過處分。
11. 夏勝文,中共黨員,豫光股份公司項目部部長。負責塔酸槽建設施工及驗收工作,沒有全面收集、移交塔酸槽技術資料。對事故發生負有重要領導責任,建議豫光股份公司給予黨內嚴重警告、記大過處分。
12. 翟居付,中共黨員,豫光股份公司副總經理。分管安全生産,對玉川冶煉廠安全生産工作管理工作存在失察,對事故發生負有重要領導責任,建議豫光股份公司給予黨內嚴重警告、記大過處分。
13. 趙樂中,中共黨員,豫光集團黨委委員、豫光股份公司總經理。負責全面工作。對事故發生負有重要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、記大過處分。
(三)相關行政處罰及問責建議
1. 趙樂中,豫光股份公司總經理。沒有認真履行安全生産管理職責,對事故發生負有領導職責,依據《安全生産法》第九十二條第二項“生産經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全管理職責,導致發生生産安全事故的,由安全生産監督管理部門依照下列規定處以罰款:(二)發生較大事故的,處以上一年年收入百分之四十的罰款”的規定,建議濟源市安全生産監督管理局對其處以上一年度收入40%罰款的行政處罰。
2. 豫光股份公司未認真履行安全生産主體責任,對事故發生負有管理責任,依據《安全生産法》第一百零九條第一項“發生生産安全事故,對負有責任的生産經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生産監督管理部門依照下列規定處以罰款:(二)發生較大事故的,處五十萬元以上一百萬元以下的罰款”的規定,建議濟源市安全生産監督管理局對其處以99萬元罰款的行政處罰。
3. 責成豫光集團向市委、市政府作出書面檢查,吸取事故教訓,進一步反思安全生産管理工作中存在的薄弱環節和漏洞。
    五、事故防範和整改措施建議
(一)玉川冶煉廠一要立即開展安全風險辨識與管控工作。依據相關行業法規、標准和技術規範,對排查和預判出來的風險點進行分級,確定風險類別,並按照危險程度及可能造成後果的嚴重性,按照《企業安全生産風險六條規定》(國家總局令70號),實施動態管理。二要加強設備、工藝的改進。改進塔酸槽材質,改用新型無鋼殼防酸蝕材質或不發生化學反應的材質槽罐,杜絕槽內和正常工藝無關其它化學反應,減少有害有毒、易燃易爆等氣體産生。三要強化現場安全管理。嚴格廠區內動火等作業管理制度,嚴格審批流程,強化實施過程監管。四要加強重點部位、重點設備等危險源點的在線監測監控管理。在塔酸槽裝置上增設氫氣在線工藝監測點;連接塔酸槽的引風機要采用防爆風機。
(二)豫光股份公司一要舉一反三、開展隱患排查治理。深刻汲取事故教訓,嚴格落實《河南省生産安全事故隱患排查治理辦法》(省政府令173號),建立全員參與、全崗位覆蓋、全過程銜接的閉環管理隱患排查治理機制,實現企業隱患自查、自糾、自治常態化制度。二要進一步強化內部管理。項目建設部門和設備采購部門要嚴把質量關,要與生産單位進行設備交底、技術交底,確保生産單位編制的操作規程和安全制度能夠保障企業安全生産和設備運行穩定。三要進一步完善安全管理制度和作業操作規程,加大職工安全培訓教育,按章操作,堅決杜絕“三違”現象,確保安全。
(三)豫光集團公司要進一步加大度對豫光股份公司及玉川冶煉廠的監督、指導力度,督促其建立完善的安全生産責任體系、安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防性工作機制,確保生産安全。
(四)各相關部門要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生産經營必須管安全”的要求,嚴格履行職責,加大對企業的檢查和執法力度,督促企業全面落實主體責任,嚴防類似事故再次發生。
 


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